Entreprise :
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Contact :

La personne de contact doit être atteignable durant la semaine de vérification.

Tél. :
Courriel :
Adresse de facturation -numéro de commande -référence :

Cochez la semaine qui vous convient pour la vérification :

Semaine 12 (16 – 19 mars 2026)	Semaine 32 (3 – 6 août 2026)
Semaine 13 (23 – 26 mars 2026)	Semaine 37 densi-sensi (7 – 10 sept. 2026)
Semaine 19 (4 – 7 mai 2026)	Semaine 48 (23 – 26 novembre 2026)
Semaine 30 (20 – 23 juillet 2026)	Semaine 49 CT (30 novembre – 3 décembre 2026)
Semaine 31 (27 – 30 juillet 2026)

Remarques :

Veuillez renvoyer ce formulaire ainsi que le suivant dûment complétés à :

CHUV - Institut de radiophysique, GRM, Rue du Grand-Pré 1, 1007 Lausanne, ou par courriel à Sandrine.Zufferey@chuv.ch. Attention ! Le nombre de places est limité !

Je déclare avoir pris connaissance du document « Informations concernant l’organisation des campagnes ».

Lieu et date :
Signature :

Informations concernant l’instrument à vérifier

(une feuille par instrument)

Marque :
Modèle :
N° de série :
Fournisseur :
Technicien :

Dosimètre
Utilisation	diagnostic conventionnel
dentaire
mammographie
produit dose-longueur (CT) (semaine 49)

Détecteur	intégré
externe 1	type	S/N
externe 2	type	S/N
externe 3	type	S/N

Kilovoltmètre non invasif
diagnostic conventionnel
dentaire
mammographie

Coulombmètre invasif	Coulombmètre non-invasif

Chronomètre invasif	Chronomètre non-invasif

Densitomètre (semaine 37)	Sensitomètre (uniquement vert) (semaine 37)

Photomètre, luxmètre	luminance (cd/m2)	éclairement lumineux (lx)