Firma:
Abteilung:
Adresse:
Kontaktperson:

Die Kontaktperson muss während den Eichperiode erreichbar sein.

Telefonnummer:
E-mail:
Rechnungsadresse Bestellnummer Referenz:

Kreuzen Sie bitte die Wochen an, die für Sie geeignet sind:

Woche 12 (16. - 19. März 2026)	Woche 32 (3. - 6. August 2026)
Woche 13 (23. - 26. März 2026)	Woche 37 densi-sensi (7. - 10. Sept. 2026)
Woche 19 (4. - 7. Mai 2026)	Woche 48 (23. - 26. November 2026)
Woche 30 (20. - 23. Juli 2026)	Woche 49 CT (30. November - 3. Dezember 2026)
Woche 31 (27. - 30. Juli 2026)

Bemerkungen:

Bitte dieses und nächstes vollständig ausgefüllte Formular an folgende Adresse zurücksenden.

Per Post: CHUV - Institut de radiophysique, GRM, Rue du Grand-Pré 1, 1007 Lausanne, oder per E-mail: Sandrine.Zufferey@chuv.ch. Achtung, die Anzahl Teilnehmer ist begrenzt.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Informationen von dem Dokument « Allgemeine Informationen zur Organisation der Eichkampagne » zur Kenntnis genommen und verstanden habe.

Ort und Datum:
Unterschrift:

Informationen über das Instrument

(ein Blatt für jedes Instrument)

Hersteller:
Type (Modell):
Serienummer:
Händler:
Techniker:

Dosimeter
Gebrauch	Konventionnelle Röntgendiagnostik
Dentalröntgen
Mammografie
Längendosisprodukt (CT) (Woche 49)

Detektor	eingebaut
extern 1	Typ	S/N
extern 2	Typ	S/N
extern 3	Typ	S/N

Kilovoltmeter nicht invasiv
Konventionnelle Röntgendiagnostik
Dentalröntgen
Mammografie

mAs-Meter invasiv	mAs-Meter nicht invasiv

Expositionszeitmesser invasiv	Expositionszeitmesser nicht invasiv

Densitometer (Woche 37)	Sensitometer (nur Grün) (Woche 37)

Photometer, Luxmeter	Leuchtdichte (cd/m2)	Beleuchtungsstärke (lx)