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Informations concernant l’instrument à étalonner

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Domaine de mesure :	☐ RX ☐ gamma ☐ bêta	Détails :

Veuillez renvoyer ce formulaire dûment complété à :

CHUV - Institut de radiophysique, GRM, Rue du Grand-Pré 1, 1007 Lausanne, ou par courriel à Sandrine.Zufferey@chuv.ch.

Prix de l’étalonnage en fonction du domaine de mesure + TVA (+ frais de port)

Lieu et date :
Signature :